Modulo iscrizione

Modulo Iscrizione

Associazione Internazionale Sindrome Arnold Chiari I – Siringomielia – Scoliosi Filum.tomizzati

Domanda di iscrizione all’associazione

Spett. AI.SAC.SI.SCO Onlus

SEDE OPERATIVA: Aisacsisco Onlus c/o Marisa Toscano – Via Media, 2 – 98073 Mistretta (ME)

Con la presente chiedo di essere ammesso in qualità di socio all’AI.SAC.SI.SCO

Cognome: (per le signore, indicare il cognome da nubile seguito da quello del coniuge)
Nome: Data di nascita:
Indirizzo: C.F.
CAP: Città: Prov.
Telefono/i: E-mail:
Estremi del versamento:
Data Firma
           

La quota di associazione annuale di 20€ o eventuali donazioni, possono essere versate mediante:

  • Assegno intestato a AI.SAC.SI.SCO odv
  • Bonifico sul :
    – C/C IT 14Z 02008 82300 00010100 4067 

    Presso Unicredit S.p.a. Filiale di Mistretta (Me) (Bic Swift per bonifici esteri Codice BIC : SWIFT :UNCRITM1|34)
    intestato a Ass. It. Sindrome Arnold Chiari – AI.SAC.SI.SCO

 

In caso di pagamento tramite bonifico, si prega di specificare la causale del versamento e, se possibile, di allegare copia del versamento alla presente domanda.

La domanda di associazione verrà esaminata dal direttivo di AI.SAC.SI.SCO odv, come previsto dallo statuto.

Il modulo può essere inviato:

Privacy: I dati personali inviati in questo messaggio saranno trattati in ottemperanza del Decreto Legge n. 196 del 30/06/2003, ex Legge 675 del 31/12/1996, per la tutela delle persone e di altri soggetti. Tali dati possono essere modificati o cancellati dal nostro archivio in qualsiasi momento, dietro esplicita richiesta del mittente.